■本の購入申し込み
本の購入を申し込まれる際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
お名前*
(全角)
ふりがな*
(全角)
性別
男性
女性
お客様属性*
法人のお客様
個人のお客様
会社名
(全角)
法人のお客様は会社名をこちらにご記入ください
お客様は、次のどの分類に該当するでしょうか。*
生命保険代理店
損害保険代理店
保険会社社員
会社員
主婦/主夫
学生
その他
「その他」を選択した場合はその内容をこちらにご記入ください
購入冊数*
1冊
2冊
3冊
4冊
5冊
6冊
7冊
8冊
9冊
10冊以上
購入する冊数を選択してください
10冊以上ご購入の場合は改めてこちらから御連絡いたします。
本を送付する先の
郵便番号*
(半角)
ご住所1*
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
都道府県を選択してください
ご住所2*
建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号*
(半角)
FAX番号
(半角)
メールアドレス*
(半角)
どちらでこの本をお知りになりましたか?
インターネット
テレビ・ラジオ
雑誌・新聞
書店の店頭で
紹介
その他
「紹介」を選択した場合は紹介していただいた方、あるいは会社を
こちらにご記入ください
「その他」を選択した場合は媒体をこちらにご記入ください
その他メッセージがありましたらどうぞ
お申し込みの方の住所と本の送付先が異なる場合は
こちらにお申し込みの方のご住所、連絡先電話番号をご記入ください。